Coronavirus, gestione integrata Ospedale-territorio per la presa in carico del paziente: «Quello lecchese è un modello»

L’integrazione tra i poli ospedaliero e territoriale delle Asst è uno dei capisaldi della l.r. 23/2015. Partendo da questa premessa un modello di gestione integrata tra ospedale e territorio dell’attuale recrudescenza pandemica ha lo scopo di favorire un bilanciamento dell’assistenza tra territorio (Mmg, Usca, Adi Covid etc..) e strutture ospedaliere anche per evitare un eccessivo sovraccarico delle stesse causato dal ricovero di pazienti che, dopo stratificazione del livello di rischio, potrebbero essere monitorati e/o presi in carico in un percorso domiciliare, permettendo all’ospedale di occuparsi delle forme cliniche più gravi che necessitano ricovero in degenza ordinaria o addirittura in aree subintensive e intensive.

All'interno dell'Asst Lecco, il Dipartimento della Fragilità (Difra) gestisce la continuità di cura nella filiera ospedale territorio attraverso le proprie articolazioni organizzative, quali l‘Adi geriatrico/riabilitativa, l’Ucp Dom, le Cure Subacute e i servizi di Dimissione Protetta nei presidi per acuti di Lecco e Merate che operano assicurando ai pazienti in dimissione la continuità clinico assistenziale dai reparti ospedalieri ai servizi territoriali e al Mmg.

L'attività, che richiede competenza e capacità di lettura del bisogno assistenziale del paziente che verrà preso in carico sul territorio, viene sistematicamente effettuata per mezzo di strumenti di valutazione multidimensionale di terza generazione che permettono di stimare con precisione sia il grado di fragilità del paziente che il bisogno assistenziale domiciliare.

In particolare, per quanto riguarda il paziente Covid, l’offerta assistenziale da parte dell'Asst prevede percorsi di presa in carico successivi a:

1. dimissione protetta da reparti di degenza per acuti verso il reparto di Cure sub-acute;
2. dimissione protetta da reparto di degenza per acuti o dal reparto di Cure sub-acute verso il domicilio con attivazione di un Adi (Assistenza Domiciliare Integrata) Covid di natura assistenziale in integrazione con il Mmg (referente clinico) o con attivazione del solo monitoraggio telefonico (previa dotazione di saturimetro al momento della dimissione da reparto) da parte della nostra centrale operativa con possibilità di parere medico Difra se necessario;
3. monitoraggio telefonico domiciliare (previa dotazione di saturimetro), dopo dimissione da Ps, per i pazienti che non necessitano di ricovero ospedaliero.

Il monitoraggio telefonico domiciliare, effettuato in centrale operativa da personale infermieristico dedicato, con possibilità di parere medico se necessario, permette di registrare per mezzo di due contatti telefonici giornalieri 7/7 gg., importanti parametri quali la saturimetria, l’eventuale presenza, persistenza ed evoluzione di febbre, dispnea e di eventuali altri sintomi o problematiche riferiti dal paziente. Nel caso di deterioramento delle condizioni cliniche, in presenza di alterazione dei parametri oltre una soglia di allarme si attiva il trasferimento in Pronto Soccorso. Solitamente questa tipologia di monitoraggio è molto gradita dai pazienti che si sentono tutelati e seguiti nel percorso di malattia fino alla guarigione clinica, con certezza di intervento appropriato nel caso di peggioramenti meritevoli di controlli più approfonditi specialistici o di Pronto Soccorso.

Telemonitoraggio: come funziona

La sanità sul Territoriom rappresentata dai medici di famiglia, si è trovata in questo periodo a dover dare risposte su più versanti. Un lavoro difficile al quale la Cooperativa Cosma, attraverso il suo centro servizi, ha cercato di dare il maggior supporto possibile. Una delle necessità più urgenti condivisa da tutti gli attori è quella di evitare, nei limiti delle possibilità e delle condizioni cliniche, l’invio dei pazienti al Pronto Soccorso o il loro ricovero in ospedale. Oltre a sgravare le strutture sanitarie, si permette al paziente di trascorrere il periodo della malattia all’interno delle mura domestiche in condizioni di sorveglianza sanitaria.

Trovandosi a gestire spesso un numero elevato di pazienti Covid al proprio domicilio, considerate anche le difficoltà nei contatti diretti, il medico di famiglia ha spesso difficoltà a mantenere tutti i contatti e nello stesso tempo a gestire le attività normali dell’ambulatorio. Per questo motivo la Cooperativa Cosma, già dal mese di marzo, in piena prima fase della pandemia, si era attivata per allestire un servizio di telemonitoraggio domiciliare con l’utilizzo di una piattaforma web.

In questi mesi sono già stati messi sotto controllo oltre 800 pazienti, che nella maggior parte dei casi fanno parte dei circa 30.000 seguiti dai medici di Cosma all’interno del percorso di presa in carico dei pazienti con patologie croniche. Recentemente l’attività di telemonitoraggio svolta da Cosma è stata censita tra le Best Practice dell’Osservatorio per l’Innovazione Digitale del Politecnico di Milano ed è stata riconosciuta recentemente da Regione Lombardia come una delle tre Cooperative autorizzate a fare attività di telemonitoraggio. Inoltre la piattaforma web utilizzata è la stessa impiegata dall’Istituto Nazionale Malattie Infettive Spallanzani di Roma.

Digitale e contatto umano

I dati clinici e di salute del paziente sono raccolti sia da parte del personale infermieristico di Cosma, sia segnalati dal paziente stesso attraverso un'app apposita (scaricabile gratuitamente) ed in grado di collegarsi automaticamente alla piattaforma stessa. Un modo anche per permettere al paziente di essere protagonista nella gestione della propria patologia. I dati clinici (temperatura , saturimetria, etc.) possono essere trasmessi anche in automatico via Bluetooth con il telefonino che per alcuni pazienti, grazie ad una donazione ricevuta, verrà fornito gratuitamente da Cosma per il periodo di osservazione. E’ inoltre attivabile la televisita a distanza in cui il paziente, sempre mediante la stessa app dedicata, potrà dialogare anche visivamente con il proprio medico.

«La tecnologia non ci ha fatto però dimenticare la necessità di dare rilevanza all’aspetto "umano" -  spiega Marco Magri, consigliere delegato di Cosma -. Per questo abbiamo mantenuto la centralità del contatto telefonico, convinti dell’importanza della relazione diretta con l’operatore sanitario (medico o infermiera Case manager) come parte integrante del processo di cura del paziente. Specialmente in un periodo in cui il distanziamento e la solitudine possono giocare un ruolo rilevante nel migliorare o peggiorare lo stato di salute».

L’attivazione del processo di telemonitoraggio è nelle mani del medico di famiglia, che ne stabilisce le caratteristiche prima di affidarlo al centro servizi della Cooperativa, mantenendo comunque un contatto e controllo diretto sulla attività che viene svolta. Il periodo di sorveglianza è di 15 giorni eventualmente prorogabili. Alla fine viene fatta una rendicontazione ad Ats la quale eserciterà la sua funzione di controllo e di verifica a garanzia della attività svolta.

E’ un altro servizio messo a punto dai medici di famiglia tramite la Cooperativa, che si affianca sul territorio alla attività del Dipartimento delle Fragilità Difra dell’Asst di Lecco nello svolgimento dell'attività per i pazienti nella fase delicata della dimissione ospedaliera. «Due attività distinte ma accumunate da un obiettivo comune di accompagnamento sanitario ai paziente in questa fase emergenziale. Su queste basi si elaborerà per il prossimo futuro modelli di collaborazione e di sinergia comuni. Tutto questo è una ulteriore evidenza dell’efficacia di quel  “Modello Lecco”, che vede nell’importanza di fare rete tra gli attori della salute della Provincia lecchese un punto di forza e anche di riferimento per la Regione Lombardia», conclude Magri.

Le reazioni

Silvano Casazza, Direttore Generale ATS Brianza:

«Integrare l’ospedale con il territorio significa dare continuità alle cure del paziente, senza alcuna interruzione. Il progetto riguarda il percorso terapeutico per gli assistiti Covid in dimissione dall’ospedale, sfruttando e rinforzando le collaborazioni tra Asst e Mmg in atto. Questo richiama la necessità di un sempre maggiore sviluppo di queste collaborazioni, anche per altre patologie, arrivando ad un modello globale di integrazione a vantaggio degli assistiti».

Paolo Favini, Direttore Generale dell'Asst di Lecco:

«Posso affermare con orgoglio che il territorio lecchese rappresenta a pieno titolo un modello di riferimento per l’assistenza integrata dei pazienti sul territorio. Modello che corrisponde alle esigenze di cura che la pandemia ha messo in evidenza. Ringrazio la Cooperativa Cosma, i Medici di Medicina Generale che ancora una volta sono al fianco dei nostri Ospedali nel seguire i pazienti Covid 19 con dimissione protetta. Solo attraverso un percorso integrato fra i vari soggetti erogatori di cura e assistenza possiamo rispondere efficacemente ai loro bisogni».

Gianlorenzo Scaccabarozzi, Direttore Difra Asst Lecco:

«Questa modalità di assistenza ha finora permesso di prendere in carico fino ad oggi oltre 150 assistiti Covid sul territorio lecchese in un percorso di monitoraggio telefonico e/o di assistenza in Cure Subacute o al domicilio».

Umberto Motta e Marco Magri, Presidente e Consigliere Delegato Cooperativa Cosma

«Punto di forza del Modello Lecco è la capacità di fare rete tra i diversi attori. Ormai da alcuni anni la collaborazione attiva e continua tra la Cooperativa Cosma, braccio operativo dei medici di famiglia, e l’Asst di Lecco ha prodotto soluzioni innovative, diventando un riferimento anche a livello regionale (basti pensare al Centro servizi condiviso) nel rapporto tra Ospedale e Territorio. Il telemonitoraggio domiciliare dei pazienti Covid è un ulteriore tassello, in cui due strutture Cosma e Dipartimento Fragilità dell’Asst, cercano di raggiungere i medesimi obiettivi, facendo della diversità degli approcci e delle metodologie una ricchezza ed un vantaggio per tutti i pazienti».